Šta se dešava kada žena koja je HIV+ poželi bebu, kakve su šanse da se ta beba rodi zdrava i da li žena u takvoj situaciji iz ljubavi i želje za detetom ugrožava svoje zdravstveno stanje, pitali smo stručnjake.
Lecenje kombinacijom antiretrovirusnih lekova danas menja prognozu HIV infekcije od bolesti koja ugrožava život u hronicno stanje koje se može uspešno kontrolisati. Šta se dešava ukoliko par u kojem je jedan od partnera HIV+, ili oboje imaju takav status, poželi porodicu? Koje su šanse da HIV pozitivna majka rodi zdravu bebu, za MONDO objašnjava dr Relja Lukic, specijalista ginekologije i akušerstva iz Ginekološko-akušerske klinike "Narodni front".
U poslednjih desetak godina, bebe HIV pozitivnih majki radaju se na istoj adresi, u Beogradu, u "Frontu", i to ne slucajno… .
"Specijalizovano odeljenje koje se bavi HIV+ trudicama i prevencijom vertikalne transmisije ne postoji. Cela ova ideja datira od pre desetak godina, kada je oformljen tim koji je cinilo troje ljudi iz Ginekološko-akušerske klinike 'Narodni front', posle se taj tim proširio i mi smo bili kao deo sveobuhvatnog projekta koji se ticao prevencije HIV-a, malarije i tuberkuloze, bili fokusirani na prevenciju HIV-a, konkretno prevenciju prenosa ovog virusa sa majke na dete", kaže dr Lukic.
"Taj tim je predvodio primarijus dr Spasa Andelic, koji je nažalost preminuo, u njemu smo u toj osnovnoj postavci ucestovali kolega dr Bojan Vasic koji takode nažalost više ne radi u ovoj bolnici i ja. Onda se taj tim širio, ubrzo mu se prikljucila primarijus dr Ljiljana Stankovic, kao pedijatar i još par kolega koji su pokazali interesovanje za ovu oblast, ali nikada nije zaživeo neki zaseban centar u okviru naše klinike, koji bi se bavio samo trudnicama koje žive sa HIV-om."
Vremenom, ispostavilo se da takav centar i nije neophodan, imajuci u vidu to da je ucestalost i ukupan broj novootkrivenih trudnica sa HIV-om relativno mali. Ali, to je posledica, izmedu ostalog, i cinjenice da je stopa testiranja u našoj zemlji niska, ne samo medu trudnicama, nego i u opštoj populaciji, kaže dr Lukic.
Izvor: MONDO/Bojana Zimonjić JelisavacPlaniranje trudnoce se preporucuje, ali nije imperativ
Lekari generalno vole da svaka trudnoca bude unapred planirana, a to se narocito preporucuje za trudnoce za koje se zna da nose a priori neke rizike, kao što je to slucaj sa trudnocom žene koja ima HIV pozitivan status.
"Planiranje trudnoce bi trebalo da podrazumeva prvo uvodenje HIV+ žene u jedno zadovoljavajuce imunološko-virusološko stanje, što znaci da bi broj virusnih partikula u celiji žene koja je pozitivna trebalo da se svede na najmanju mogucu meru, ili, u idealnim slucajevima, da se svede na nedetektabilan broj. Toliko nizak, dakle, da ga je nemoguce otkriti, iako virus ostaje prisutan u krvi.
To znaci da je uspešnost savremene visokopotentne antiretrovirusne terapije potpuna, i to je pravi trenutak da se onda i razmišlja o tome da se ženi koja ima HIV+ status ostane u drugom stanju, da joj se da zeleno svetlo za trudnocu", objašnjava dr Lukic.
Kako se to onda dalje planira, da li se ide na vantelesnu, ili…?
"HIV+ pacijenti, pa i HIV+ žene koje planiraju trudnocu su prevashodno pacijenti kolega infektologa. Najveci deo ideja, odgovornosti i znanja potice sa VI odeljenja Infektivne klinike, odeljenja koje se iskljucivo bavi HIV+ pacijentima i njihov je zadatak da u tom planiranju trudnoce kod žene koja je HIV+ ostvare zadovoljavajuci virusološko-imunološki status. To znaci da bi trebalo da primenom odgovarajuce antiretrovirusne terapije koja je u ovoj državi dostupna u najvecoj meri, i besplatna, kolege infektolozi ostvare pun terapijski efekat kod žena koje žive sa HIV-om, da bi mogla da se planira trudnoca."
Nacin ostajanja u drugom stanju je kompleksna prica, i zavisi u velikoj meri od HIV statusa jednog para. Situacija nije ista kad je recimo, žena HIV+, a njen partner negativan, dešava se i obrnuta situacija, a ponekad i oboje žive sa HIV-om. Ono što im je zajednicko je to što su poželeli dete.
"Svaki od ovih slucajeva zahteva adekvatnu pripremu, pristup i odabira nacina za ostajanje u drugom stanju. U našim uslovima, najidealnije je ostvarivanje trudnoce u kontrolisanim uslovima in vitro fertilizacije. Vantelesna oplodnja, dakle, na najmanju mogucu meru snižava rizik od neželjenog razvoja dogadaja.
Najkompleksniji scenario je, definitivno, kad su i žena i muškarac HIV+. To naizgled deluje kao scenario lak za rešenje, jer, oboje su pozitivni, šta je tu je… Ali, to je velika zabluda. Tek tu treba biti oprezan jer postoji veoma veliki broj mutiranih oblika ovog virusa, i kolege infektolozi su izuzetno rigorozni tu, u smislu da je to mešanje razlicitih sojeva jednog virusa nešto što može mnogo da komplikuje terapiju pacijenata. To što su oboje HIV+ ne znaci da više nema nikakvih barijera, jer oboje partnera žive sa tim.
To je situacija koja zahteva adekvatnu pripremu i žene i muškarca, tako da se oboje, upotrebom efikasnih antiretrovirusnih lekova dovedu u zadovoljavajuci imunološko-virusološki nivo.
Kada se oboje dovedu u to stanje, onda se kod njih može planirati ostvarivanje trudnoce uz primenu neke od metoda vantelesne oplodnje", kaže dr Lukic.
To bi bilo najbolje, ali… naravno, život ne ide uvek po idealnom scenariju.
"Susrecemo se ovde sa razlicitim slucajevima, ali mi imamo kao društvo posle decenija i decenija borbe na ovom polju jednu dozu predrasuda i mislimo da su to ljudi koji su neobrazovani, neuki… Ali to vrlo, vrlo cesto nije slucaj. Ljudi koji žive sa HIV-om su cesto veoma dobro informisani, ali nije uvek moguce napraviti tu idealnu situaciju iz razlicitih razloga."
U realnom životu, dešava se da recimo partner koji nije HIV+ prihvati cinjenicu da osoba koju voli jeste HIV pozitivna. Da prihvati cinjenicu da je savremena terapija vrlo efikasna, i da taj rizik horizontalnog prenošenja virusa, sa partnera na partnera, proceni kao prihvatljivo nizak.
Dešava se dakle, da do trudnoce dode i spontano, prirodnim putem?
"Da, dešava se.Mi to ne možemo da podržimo, ali razumemo. I to u velikom broju slucajeva bude bez posledica, dakle, ne dode do prenošenja infekcije na partnera. Ipak, idealan scenario, koji može da se realizuje u našem zdravstvenom sistemu, bio bi da se ovim parovima ponudi neka od metoda artificijelne oplodnje."
HIV+ status je prepoznat kao jedna od medicinskih indikacija za ukljucivanje u program vantelesne oplodnje o trošku države.
Jedan od koraka za ukljucivanje u ovaj program je i testiranje na HIV. Ali, to testiranje nije eliminatorno, to samo znaci da ce oni koji od ranije ne znaju svoj status, u tom trenutku da ga saznaju, a oni za koje se evetnualno ispostavi da su pozitivni, nece biti eliminisani, vec ih HIV+ status uvodi samo u poseban režim kontrole tokom citavog procesa ostvarivanja trudnoce.
"Najveci broj parova kod nas dolazi sa poznatim HIV+ statusom, i od nas oni traže savet u vezi sa nacinom ostvarivanja potencijalne trudnoce, ili dolaze kod nas u situaciji kada je HIV+ žena trudna, da im mi pomognemo da ne dode do takozvane vertikalne transmisije, dakle, do prenosa virusa sa majke na nerodeno dete. I to su naši primarni ciljevi", kaže dr Lukic.
A rezultati? Za ponos...
"Bez lažne skromnosti, naši rezultati su sjajni. Poslednjih desetak godina, otkako ovoj temi prilazimo strateški, otkad smo naoružani informacijama, znanjem a i vremenom stecenim iskustvom, naši rezultati su - sjajni.
Mi godišnje imamo pet ili šest porodaja HIV+ trudnica, i za sve ove godine, naši podaci kažu da su sve bebe iz našeg programa prevencije vertikalne transmisije rodene zdrave.
Ali, to je nama pocelo nekako da se podrazumeva. Kad imate protokole kojih se pridržavate, kad imate dobru saradnju infektologa, pacijenata i ginekologa i pedijatara, šansa da taj naš poduhvat ne uspe je zaista veoma mala", objašnjava naš sagovornik.
A pošto ljude koji su stvarno, stvarno dobri u svom poslu svaki uspeh "tera" još malo napred, dr Lukic kaže da u "Frontu" imaju još razloga da budu ponosni:
"Od pet porodaja koje smo imali od pocetka godine, dve žene porodene su carskim rezom, a tri vaginalno, što je evropska statistika. Nekada se smatralo da porodaj HIV+ žene mora biti carskim rezom, ali to više nije praksa. Ako je trudnica vodena na adekvatan nacin, ako je njen virusološki status kad ude u termin porodaja dokazano dobar, znaci, ako virus ne može da se detektuje u krvi, iako je prisutan, tada više nemamo apsolutnu indikaciju za carski rez, i mi se onda ravnamo prema akušerskim indikacijama za nacin završavanja trudnoce. Znaci, prema indikacijama koje važe za sve druge trudnice."
Mere zaštite u radu, ne samo tokom porodaja, vec i generalno tokom trudnoce HIV+ trudnice su univerzalne mere zaštite. To znaci da kada takva trudnica ude u porodaj nema nikakvih posebnih protokola niti mera zaštite ni za lekare, ni za babice, ni za ostalo medicinsko osoblje koje ucestvuje u porodaju.
Otkako se koristi ova visokoefikasna antiretorovirusna terapija, nikakve vanredne mere zaštite više nisu potrebne, kaže dr Lukic.
Da li se dešava da se žene odluce i na prekid trudnoce, ako saznaju da su HIV+ kad su vec u drugom stanju?
"Da, Zakon o zdravstvenoj zaštiti prepoznaje takvu situaciju, i daje za pravo HV+ trudnoj ženi da zatraži prekid trudnoce. To je opravdana medicinska indikacija za prekid trudnoce, i to i nakon 10. nedelje.
Ali… i tu se stvari menjaju. Recimo, 2006, 2007. godine, odnos tih odluka HIV+ trudnica koje svoj status saznaju kad su vec u drugom stanju bio je takav da se dve trecine trudnica odlucivalo na pobacaj. Danas dve trecine HIV+ trudnica odlucuje se, zahvaljujuci saznanju da realno mogu da iznesu trudnocu bez posledica po svoje zdravlje, i da realno mogu da rode dete koje nije HIV pozitivno, da bebu rodi. Saznanje o tome da mogu da rode zdravu bebu motiviše ih da ne odustaju od te trudnoce, i odnos koji je nekada bio u korist pobacaja, danas je u korist porodaja.“
Izvor: Mondo - Lana StošićKontrole ambulantno, terapija sve vreme
Ukoliko HIV+ trudnica nema probleme u trudnoci koji bi i kod trudnice koja nije HIV+ zahtevali pojacan nadzor tokom trudnoce, ona se prati na uobicajeni nacin. Ne leži na odeljenju visokorizicnih trudnoca, a sve kontrole obavljaju se ambulantno. Ipak, terapiju mora da uzima sve vreme.
"Jako je važno znati da su to pacijenti koji sve vreme moraju da budu na antiretrovirusnoj terapiji, bez obzira na njihov pocetni imunološki status. Kolege sa infektivne klinike ponekad terapijom kod svojih pacijenata postignu zadovoljavajuci virusološko-imunološki status, pa se dešava da im u nekim periodima i obustave terapiju, jer im ona nije neophodna bar za neko odredeno vreme. Ali, u slucaju kada je rec o trudnici, ona mora da bude na terapiji koja je prilagodena njenom stanju, sve vreme, da bi se smanjio rizik za prenos virusa sa majke na nerodeno dete", objašnjava dr Lukic.
"Porodaj je u svakom slucaju trenutak najveceg rizika od prenosa infekcije. Ako se setimo da je najveci rizik od prenošenja HIV infekcije kontakt dve krvi, i ako uzmete u obzir da je najkrvaviji deo citavog tog procesa donošenja novog života na svet, jasno je zašto je rizik tada najviši, jer je tada najviši rizik od kontakta krvi HIV+ trudnice i deteta. Zbog toga se i tokom samog porodaja deluje lekovima, majka prima terapiju i tokom porodaja, a novorodence odmah preventivno dobija adekvatnu antiretrovirusnu terapiju", kaže naš sagovornik.
Kad se beba rodi...
Ono što se zabranjuje je dojenje, jer je to jedan od dokazanih nacina vertikalne transmisije virusa. Dakle, HIV+ majke ne bi trebalo da doje svoje bebe.
Nakon sprovodenja te antiretrovirusne terapije u prvim danima po rodenju, beba se tretira kao i svako drugo novorodence, samo što se testira u skladu sa pedijatrijskim protokolima za decu HIV+ majki.
Prvi test radi se u prvom danu života bebe, sledi testiranje sedmog dana, a onda i sa punih mesec dana, cetiri meseca, i sa 18 meseci definitivno se utvrduje status bebe ELISA testom na HIV.