- Zdravstvena inspekcija utvrdila je ozbiljne propuste u postupanju prema 32-godišnjem Kristianu Josipu Perišu, koji je preminuo tokom fizičkog sputavanja u bolnici u Zagrebu.
- Na snimku nadzora vide se neprimereni postupci tehničara, a četvorica su osumnjičena za teško ubistvo i nalaze se u istražnom pritvoru.
Zdravstvena inspekcija utvrdila je nepravilnosti u postupanju prema 32-godišnjem Kristianu Josipu Perišu, koji je 21. oktobra preminuo u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u zagrebačkom naselju Jankomir. Inspekcija je ustanovila propuste u dokumentovanju fizičkog sputavanja pacijenta, ali je otvorila i pitanje odgovornosti direktorke i uprave bolnice.
"Do sada utvrđene okolnosti, izjašnjenje direktorke, kao i snimak video-nadzora objavljen u medijima, otvaraju ozbiljna pitanja o postupanju zdravstvenih radnika, poštovanju propisanih protokola i odgovornosti uprave Klinike", navodi se u saopštenju zdravstvene inspekcije.
Zbog sumnje na teško ubistvo Periša, četvorici medicinskih tehničara određen je istražni pritvor. Na snimku nadzorne kamere vidi se kako tehničari fizički postupaju prema vezanom pacijentu, uključujući udarce i pritiske na njegovo telo.
Inspekcija: Postupci nisu sprovedeni u skladu sa protokolom
Prema nalazima inspekcije, Periš je 21. oktobra u 13.36 dovezen u hitnu ambulantu Klinike, u pratnji ekipe hitne medicinske pomoći i policije. Tokom popodneva primio je terapiju i bio fizički sputan kaiševima.
"U večernjim satima pojavila se potreba za primenom dodatnih mera fizičkog sputavanja i dodatne terapije. Tokom tih postupaka, koji nisu sprovedeni u skladu sa propisanim protokolom, pacijent je doživeo srčani zastoj, nakon čega su zdravstveni radnici započeli reanimaciju", navodi inspekcija.
Reanimaciju je nastavila ekipa hitne medicinske pomoći, ali je Periš preminuo u 21.26. Zatražena je obdukcija, čiji nalaz još nije u potpunosti završen.
"Uvidom u medicinsku dokumentaciju i na osnovu razgovora sa dostupnim zaposlenima utvrđene su nepravilnosti u evidenciji postupaka fizičkog sputavanja. Zbog toga je potrebna dodatna stručna provera", navodi se u saopštenju.
Direktorka za smrt saznala iste večeri, snimak pregledala tek posle dve nedelje
Inspekcija posebno ukazuje na postupanje uprave bolnice nakon Periševe smrti.
Direktorka Majda Grah obaveštena je o smrti pacijenta 21. oktobra oko 22.25. Istog dana sačinjen je izveštaj o događaju, ali ga nisu potpisali svi zdravstveni radnici koji su učestvovali u postupanju.
Prema izjašnjenju direktorke, ona je 22. oktobra usmeno zatražila od informatičke službe da sačuva snimke video-nadzora, a narednog dana usmeno je obaveštena da su snimci sačuvani.
Međutim, snimci su pregledani tek 4. novembra, gotovo dve nedelje nakon Periševe smrti.
"Prema njenom izjašnjenju, upravo tada su uočeni neprimereni postupci pojedinih zdravstvenih radnika", navodi inspekcija.
Narednog dana, 5. novembra, kontaktirani su policija i advokat bolnice, a direktorka je pisanim putem obavestila i nadležnu gradsku službu. Policija je snimke preuzela 6. novembra, dok su 7. novembra donete odluke o vanrednim otkazima za trojicu medicinskih tehničara.
"Direktorka nije bila upoznata sa obavezom prijavljivanja"
Posebno je istaknut deo izjašnjenja direktorke koji se odnosi na prijavljivanje smrti nadležnim institucijama.
"Direktorka je tokom nadzora izjavila da neposredno nakon smrti pacijenta nije posumnjala na nepravilnosti i da nije bila upoznata sa obavezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravlja", navodi se u saopštenju.
Inspekcija je upozorila i na nedovoljnu edukaciju zaposlenih.
"Kada je reč o edukaciji zaposlenih o postupcima smirivanja uznemirenih pacijenata, direktorka je navela tek nekoliko obuka sprovedenih tokom 2024. i 2025. godine, što je neprimereno malo u odnosu na delatnost kojom se ustanova bavi."
Inspekcija traži odgovore na pet pitanja
Inspekcijski nadzor još nije završen. Kako se navodi, na osnovu do sada prikupljenih činjenica i medicinske dokumentacije još nije moguće doneti konačan zaključak o svim okolnostima Periševe smrti.
Posebno se traže odgovori na pitanja zašto su snimci pregledani tek nakon gotovo dve nedelje, zbog čega Ministarstvo zdravlja i zdravstvena inspekcija nisu blagovremeno obavešteni, kao i kada je o smrti pacijenta saznalo Upravno veće Klinike i šta je tim povodom preduzelo.
Inspekcija želi da utvrdi i zbog čega izveštaj o događaju nisu potpisali svi učesnici u postupanju, kao i da li su ranije postojale pritužbe na pojedine zaposlene i kako je uprava na njih reagovala.
Od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba biće zatražena dodatna dokumentacija i izjašnjenja zaposlenih koji su učestvovali u zbrinjavanju pacijenta.
Prikupljena dokumentacija biće dostavljena Hrvatskoj lekarskoj komori radi stručne procene postupanja lekara, kao i Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi procene postupanja medicinskih sestara i tehničara.
"Porodica i javnost zaslužuju punu istinu"
Zdravstvena inspekcija najavila je nastavak nadzora, nakon čega će doneti odgovarajuće rešenje i naložiti mere iz svoje nadležnosti.
"Bezbednost pacijenata temeljna je obaveza svake zdravstvene ustanove. Ona podrazumeva ne samo odgovorno i stručno postupanje zdravstvenih radnika, već i efikasnu organizaciju rada, unutrašnji nadzor, blagovremeno prepoznavanje nepravilnosti i prijavljivanje ozbiljnih neželjenih događaja nadležnim institucijama", navodi inspekcija.
"Porodica i javnost zaslužuju punu istinu. Naša je obaveza da utvrdimo sve okolnosti ovog tragičnog događaja, obezbedimo odgovornost svih, uključujući direktorku bolnice i Upravno veće koji su eventualno propustili da postupaju u skladu sa svojim obavezama, kao i da preduzmemo sve potrebne mere kako se ovakva tragedija više nikada ne bi ponovila", zaključuje se u saopštenju.
Šta se dogodilo u Jankomiru i kada su institucije obaveštene?
Kristian Josip Periš (32) preminuo je 21. oktobra tokom prinudnog sputavanja u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan. Snimak nadzorne kamere pokazuje kako medicinski tehničari udaraju pacijenta vezanog za krevet, pritiskaju mu telo i glavu i stavljaju jastuk preko lica. Četvorica tehničara osumnjičena su za teško ubistvo i nalaze se u istražnom pritvoru.
Advokat porodice Leon Zrnić podneo je još 23. oktobra, dva dana nakon smrti, krivičnu prijavu nadležnom državnom tužilaštvu zbog sumnje na nesavesno lečenje. Istog dana Ministarstvu zdravlja uputio je zahtev za inspekcijski nadzor, a od bolnice je zatražio da sačuva snimke nadzornih kamera.
Redakcija portala Index više puta je pitala Državno tužilaštvo Hrvatske (DORH) šta je preduzelo nakon prijema krivične prijave i zbog čega snimak nadzorne kamere nije ranije izuzet. DORH nije odgovorio na ta pitanja.
Ministarka zdravlja Irena Hrstić potvrdila je da je zdravstvena inspekcija pritužbu porodice primila 26. oktobra, ali je navela da je ona lično za slučaj saznala tek 9. novembra. Objasnila je da inspekcija radi samostalno i da nije dužna da obaveštava ministarku.
Odgovornost za zakašnelo zvanično prijavljivanje pripisala je bolnici, koja je Ministarstvo obavestila tek 7. novembra, više od dve nedelje nakon smrti pacijenta.
"Sedmi novembar nije odmah", poručila je Hrstić.
I dalje je otvoreno pitanje šta su DORH i zdravstvena inspekcija preduzimali nakon što su primili prijave porodice, zašto snimak nije ranije izuzet, kao i zbog čega je direktorka bolnice pregledala snimak tek 4. novembra, dve nedelje nakon Periševe smrti.