Lečenje kombinacijom antiretrovirusnih lekova danas menja prognozu HIV infekcije od bolesti koja ugrožava život u hronično stanje koje se može uspešno kontrolisati. Šta se dešava ukoliko par u kojem je jedan od partnera HIV+, ili oboje imaju takav status, poželi porodicu? Koje su šanse da HIV pozitivna majka rodi zdravu bebu, za MONDO objašnjava dr Relja Lukić, specijalista ginekologije i akušerstva iz Ginekološko-akušerske klinike "Narodni front".

"Specijalizovano odeljenje koje se bavi HIV+ trudicama i prevencijom vertikalne transmisije ne postoji. Cela ova ideja datira od pre desetak godina, kada je oformljen tim koji je činilo troje ljudi iz Ginekološko-akušerske klinike 'Narodni front', posle se taj tim proširio i mi smo bili kao deo sveobuhvatnog projekta koji se ticao prevencije HIV-a, malarije i tuberkuloze, bili fokusirani na prevenciju HIV-a, konkretno prevenciju prenosa ovog virusa sa majke na dete", kaže dr Lukić.

"Taj tim je predvodio primarijus dr Spasa Anđelić, koji je nažalost preminuo, u njemu smo u toj osnovnoj postavci učestovali kolega dr Bojan Vasić koji takođe nažalost više ne radi u ovoj bolnici i ja. Onda se taj tim širio, ubrzo mu se priključila primarijus dr Ljiljana Stanković, kao pedijatar i još par kolega koji su pokazali interesovanje za ovu oblast, ali nikada nije zaživeo neki zaseban centar u okviru naše klinike, koji bi se bavio samo trudnicama koje žive sa HIV-om."

Vremenom, ispostavilo se da takav centar i nije neophodan, imajući u vidu to da je učestalost i ukupan broj novootkrivenih trudnica sa HIV-om relativno mali. Ali, to je posledica, između ostalog, i činjenice da je stopa testiranja u našoj zemlji niska, ne samo među trudnicama, nego i u opštoj populaciji, kaže dr Lukić.

Planiranje trudnoće se preporučuje, ali nije imperativ

Lekari generalno vole da svaka trudnoća bude unapred planirana, a to se naročito preporučuje za trudnoće za koje se zna da nose a priori neke rizike, kao što je to slučaj sa trudnoćom žene koja ima HIV pozitivan status.

"Planiranje trudnoće bi trebalo da podrazumeva prvo uvođenje HIV+ žene u jedno zadovoljavajuće imunološko-virusološko stanje, što znači da bi broj virusnih partikula u ćeliji žene koja je pozitivna trebalo da se svede na najmanju moguću meru, ili, u idealnim slučajevima, da se svede na nedetektabilan broj. Toliko nizak, dakle, da ga je nemoguće otkriti, iako virus ostaje prisutan u krvi.

To znači da je uspešnost savremene visokopotentne antiretrovirusne terapije potpuna, i to je pravi trenutak da se onda i razmišlja o tome da se ženi koja ima HIV+ status ostane u drugom stanju, da joj se da zeleno svetlo za trudnoću", objašnjava dr Lukić.

Kako se to onda dalje planira, da li se ide na vantelesnu, ili…?

"HIV+ pacijenti, pa i HIV+ žene koje planiraju trudnoću su prevashodno pacijenti kolega infektologa. Najveći deo ideja, odgovornosti i znanja potiče sa VI odeljenja Infektivne klinike, odeljenja koje se isključivo bavi HIV+ pacijentima i njihov je zadatak da u tom planiranju trudnoće kod žene koja je HIV+ ostvare zadovoljavajući virusološko-imunološki status. To znači da bi trebalo da primenom odgovarajuće antiretrovirusne terapije koja je u ovoj državi dostupna u najvećoj meri, i besplatna, kolege infektolozi ostvare pun terapijski efekat kod žena koje žive sa HIV-om, da bi mogla da se planira trudnoća."

Način ostajanja u drugom stanju je kompleksna priča, i zavisi u velikoj meri od HIV statusa jednog para. Situacija nije ista kad je recimo, žena HIV+, a njen partner negativan, dešava se i obrnuta situacija, a ponekad i oboje žive sa HIV-om. Ono što im je zajedničko je to što su poželeli dete.

"Svaki od ovih slučajeva zahteva adekvatnu pripremu, pristup i odabira načina za ostajanje u drugom stanju. U našim uslovima, najidealnije je ostvarivanje trudnoće u kontrolisanim uslovima in vitro fertilizacije. Vantelesna oplodnja, dakle, na najmanju moguću meru snižava rizik od neželjenog razvoja događaja.

Najkompleksniji scenario je, definitivno, kad su i žena i muškarac HIV+. To naizgled deluje kao scenario lak za rešenje, jer, oboje su pozitivni, šta je tu je… Ali, to je velika zabluda. Tek tu treba biti oprezan jer postoji veoma veliki broj mutiranih oblika ovog virusa, i kolege infektolozi su izuzetno rigorozni tu, u smislu da je to mešanje različitih sojeva jednog virusa nešto što može mnogo da komplikuje terapiju pacijenata. To što su oboje HIV+ ne znači da više nema nikakvih barijera, jer oboje partnera žive sa tim.

To je situacija koja zahteva adekvatnu pripremu i žene i muškarca, tako da se oboje, upotrebom efikasnih antiretrovirusnih lekova dovedu u zadovoljavajući imunološko-virusološki nivo.

Kada se oboje dovedu u to stanje, onda se kod njih može planirati ostvarivanje trudnoće uz primenu neke od metoda vantelesne oplodnje", kaže dr Lukić.

To bi bilo najbolje, ali… naravno, život ne ide uvek po idealnom scenariju.

"Susrećemo se ovde sa različitim slučajevima, ali mi imamo kao društvo posle decenija i decenija borbe na ovom polju jednu dozu predrasuda i mislimo da su to ljudi koji su neobrazovani, neuki… Ali to vrlo, vrlo često nije slučaj. Ljudi koji žive sa HIV-om su često veoma dobro informisani, ali nije uvek moguće napraviti tu idealnu situaciju iz različitih razloga."

U realnom životu, dešava se da recimo partner koji nije HIV+ prihvati činjenicu da osoba koju voli jeste HIV pozitivna. Da prihvati činjenicu da je savremena terapija vrlo efikasna, i da taj rizik horizontalnog prenošenja virusa, sa partnera na partnera, proceni kao prihvatljivo nizak.

Dešava se dakle, da do trudnoće dođe i spontano, prirodnim putem?

"Da, dešava se.Mi to ne možemo da podržimo, ali razumemo. I to u velikom broju slučajeva bude bez posledica, dakle, ne dođe do prenošenja infekcije na partnera. Ipak, idealan scenario, koji može da se realizuje u našem zdravstvenom sistemu, bio bi da se ovim parovima ponudi neka od metoda artificijelne oplodnje."

HIV+ status je prepoznat kao jedna od medicinskih indikacija za uključivanje u program vantelesne oplodnje o trošku države.

Jedan od koraka za uključivanje u ovaj program je i testiranje na HIV. Ali, to testiranje nije eliminatorno, to samo znači da će oni koji od ranije ne znaju svoj status, u tom trenutku da ga saznaju, a oni za koje se evetnualno ispostavi da su pozitivni, neće biti eliminisani, već ih HIV+ status uvodi samo u poseban režim kontrole tokom čitavog procesa ostvarivanja trudnoće.

"Najveći broj parova kod nas dolazi sa poznatim HIV+ statusom, i od nas oni traže savet u vezi sa načinom ostvarivanja potencijalne trudnoće, ili dolaze kod nas u situaciji kada je HIV+ žena trudna, da im mi pomognemo da ne dođe do takozvane vertikalne transmisije, dakle, do prenosa virusa sa majke na nerođeno dete. I to su naši primarni ciljevi", kaže dr Lukić.

A rezultati? Za ponos...

"Bez lažne skromnosti, naši rezultati su sjajni. Poslednjih desetak godina, otkako ovoj temi prilazimo strateški, otkad smo naoružani informacijama, znanjem a i vremenom stečenim iskustvom, naši rezultati su - sjajni.

Mi godišnje imamo pet ili šest porođaja HIV+ trudnica, i za sve ove godine, naši podaci kažu da su sve bebe iz našeg programa prevencije vertikalne transmisije rođene zdrave.

Ali, to je nama počelo nekako da se podrazumeva. Kad imate protokole kojih se pridržavate, kad imate dobru saradnju infektologa, pacijenata i ginekologa i pedijatara, šansa da taj naš poduhvat ne uspe je zaista veoma mala", objašnjava naš sagovornik.

A pošto ljude koji su stvarno, stvarno dobri u svom poslu svaki uspeh "tera" još malo napred, dr Lukić kaže da u "Frontu" imaju još razloga da budu ponosni:

"Od pet porođaja koje smo imali od početka godine, dve žene porođene su carskim rezom, a tri vaginalno, što je evropska statistika. Nekada se smatralo da porođaj HIV+ žene mora biti carskim rezom, ali to više nije praksa. Ako je trudnica vođena na adekvatan način, ako je njen virusološki status kad uđe u termin porođaja dokazano dobar, znači, ako virus ne može da se detektuje u krvi, iako je prisutan, tada više nemamo apsolutnu indikaciju za carski rez, i mi se onda ravnamo prema akušerskim indikacijama za način završavanja trudnoće. Znači, prema indikacijama koje važe za sve druge trudnice."

Mere zaštite u radu, ne samo tokom porođaja, već i generalno tokom trudnoće HIV+ trudnice su univerzalne mere zaštite. To znači da kada takva trudnica uđe u porođaj nema nikakvih posebnih protokola niti mera zaštite ni za lekare, ni za babice, ni za ostalo medicinsko osoblje koje učestvuje u porođaju.

Otkako se koristi ova visokoefikasna antiretorovirusna terapija, nikakve vanredne mere zaštite više nisu potrebne, kaže dr Lukić.

Da li se dešava da se žene odluče i na prekid trudnoće, ako saznaju da su HIV+ kad su već u drugom stanju?

"Da, Zakon o zdravstvenoj zaštiti prepoznaje takvu situaciju, i daje za pravo HV+ trudnoj ženi da zatraži prekid trudnoće. To je opravdana medicinska indikacija za prekid trudnoće, i to i nakon 10. nedelje.

Ali… i tu se stvari menjaju. Recimo, 2006, 2007. godine, odnos tih odluka HIV+ trudnica koje svoj status saznaju kad su već u drugom stanju bio je takav da se dve trećine trudnica odlučivalo na pobačaj. Danas dve trećine HIV+ trudnica odlučuje se, zahvaljujući saznanju da realno mogu da iznesu trudnoću bez posledica po svoje zdravlje, i da realno mogu da rode dete koje nije HIV pozitivno, da bebu rodi. Saznanje o tome da mogu da rode zdravu bebu motiviše ih da ne odustaju od te trudnoće, i odnos koji je nekada bio u korist pobačaja, danas je u korist porođaja.“

Kontrole ambulantno, terapija sve vreme

Ukoliko HIV+ trudnica nema probleme u trudnoći koji bi i kod trudnice koja nije HIV+ zahtevali pojačan nadzor tokom trudnoće, ona se prati na uobičajeni način. Ne leži na odeljenju visokorizičnih trudnoća, a sve kontrole obavljaju se ambulantno. Ipak, terapiju mora da uzima sve vreme.

"Jako je važno znati da su to pacijenti koji sve vreme moraju da budu na antiretrovirusnoj terapiji, bez obzira na njihov početni imunološki status. Kolege sa infektivne klinike ponekad terapijom kod svojih pacijenata postignu zadovoljavajuči virusološko-imunološki status, pa se dešava da im u nekim periodima i obustave terapiju, jer im ona nije neophodna bar za neko određeno vreme. Ali, u slučaju kada je reč o trudnici, ona mora da bude na terapiji koja je prilagođena njenom stanju, sve vreme, da bi se smanjio rizik za prenos virusa sa majke na nerođeno dete", objašnjava dr Lukić.

"Porođaj je u svakom slučaju trenutak najvećeg rizika od prenosa infekcije. Ako se setimo da je najveći rizik od prenošenja HIV infekcije kontakt dve krvi, i ako uzmete u obzir da je najkrvaviji deo čitavog tog procesa donošenja novog života na svet, jasno je zašto je rizik tada najviši, jer je tada najviši rizik od kontakta krvi HIV+ trudnice i deteta. Zbog toga se i tokom samog porođaja deluje lekovima, majka prima terapiju i tokom porođaja, a novorođenče odmah preventivno dobija adekvatnu antiretrovirusnu terapiju", kaže naš sagovornik.

Kad se beba rodi...

Ono što se zabranjuje je dojenje, jer je to jedan od dokazanih načina vertikalne transmisije virusa. Dakle, HIV+ majke ne bi trebalo da doje svoje bebe.

Nakon sprovođenja te antiretrovirusne terapije u prvim danima po rođenju, beba se tretira kao i svako drugo novorođenče, samo što se testira u skladu sa pedijatrijskim protokolima za decu HIV+ majki.

Prvi test radi se u prvom danu života bebe, sledi testiranje sedmog dana, a onda i sa punih mesec dana, četiri meseca, i sa 18 meseci definitivno se utvrđuje status bebe ELISA testom na HIV.

Od 2004, kada je počeo da se primenjuje program prevencije vertikalne transmisije sa HIV+ pozitivne trudnice na bebu tokom trudnoće, porođaja i dojenja u GAK "Narodni front" rođeno je 25 beba čije mame žive sa HIV-om. I sve te bebe na svet su došle zdrave.

Kako žive HIV+ osobe u Srbiji